金年会金字招牌信誉至上

手机扫一扫也可填报

不良反应提交

承诺说明：对于您提交的以下信息我公司承诺保密，除上报国家药监局及必要时追溯不良反应外，不做其他用途。

必填内容

*患者姓名

*性别

男女

*年龄

岁

*购买或使用药品的医院或药店
/诊所名称

*不良反应药品名称

*不良反应药品批号

*不良反应药品规格

*患者用药持续时间

小时

*不良反应症状

*不良反应发生时间

*不良反应结束时间

*不良反应过程描述

*患者不良反应结果

痊愈好转未好转不详

*患者原患疾病

*上报人姓名

*上报人联系方式

*上报人类型

医疗机构药品经营企业公司人员患者

选填内容

相关重要信息

吸烟史饮酒史妊娠期肝病史过敏史其他

对原患疾病的影响

不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡

是否有联合用药

是否

联合用药的药品
名称

联合用药的给药
时间

患者病历及其他
图片资料

上传格式要求：rar、zip、7z、pdf、jpg、gif、png（5MB以内）

验证码

返回顶部